Universita’ degli Studi di Cagliari
Settore Concorsi Personale Tecn. Amm.vo 
Via Università, 40
09124  CAGLIARI

Codice selezione: TUTOR/TFA3
Il/La sottoscritto/a 	
nato/a a 	(Prov.        )  	il  	
residente in 	(Prov.           ) 	C.A.P.	
via 	n. civico      	
tel. fisso	tel. cellulare	
CODICE FISCALE		
indirizzo posta elettronica: 	
Indirizzo PEC 	

attualmente in servizio a tempo indeterminato in qualità di insegnante presso la seguente scuola secondaria

di ___ grado : ___________________________________________________________________________

(indirizzo e recapito telefonico della scuola di servizio) : _________________________________________

(indirizzo, recapito telefonico e mail della sede di Direzione/Presidenza): ____________________________ 

nell’autorizzare l’Università all’utilizzo dell’indirizzo di posta elettronica indicato per eventuali comunicazioni relative alla selezione, riservandosi di comunicare tempestivamente all’Università ogni eventuale variazione dei dati sopraindicati.
CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per titoli e colloquio indetta con D.D.G.  n.________  del _____________________, per l’individuazione di personale docente in servizio presso la scuola secondaria di primo e secondo grado da utilizzare in regime di tempo parziale per le attività di tutor coordinatore nei corsi di Tirocinio Formativo Attivo per le seguenti classi di abilitazione:

	Classi 	Denominazione	x	
1		
A017

A019	
DISCIPLINE ECONOMICO AZIENDALI 

DISCIPLINE GIURIDICHE ED ECONOMICHE

A tal fine il/la sottoscritto/a, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità 

DICHIARA

1)		
- di essere in possesso del requisito di cui all’art. 2, punto 1) del bando di selezione : almeno cinque anni di servizio a tempo indeterminato di cui almeno tre di insegnamento effettivo nella classe di abilitazione di riferimento negli ultimi dieci anni, come di seguito precisato:

- di essere attualmente in servizio a tempo indeterminato in qualità di insegnante presso la seguente scuola secondaria di ___ grado : _____________________________________________________

(indirizzo e recapito telefonico della scuola di servizio) : __________________________________

(indirizzo, recapito telefonico e mail della sede di Direzione/Presidenza): ______________________

- di essere stato immesso in ruolo in data ______________ e di avere n.___ anni di permanenza nello stesso;

- di avere almeno cinque anni di servizio a tempo indeterminato, di cui almeno tre anni di insegnamento effettivo nella classe di abilitazione ________ negli ultimi dieci anni scolastici.
	
2)		
- 	di essere in il possesso del requisito di cui all’art.2 punto 2) del bando di selezione: aver svolto attività documentata nei seguenti ambiti (almeno tre) : 
 	(segnare con una crocetta gli ambiti di interesse) 

___  	a) esercizio della funzione di supervisore del tirocinio nei corsi di laurea in scienze della formazione primaria, nelle scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e nei percorsi di cui  ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell' università' e della ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137;
___ 	b) insegnamento ovvero conduzione di gruppi di insegnanti in attivita' di formazione in servizio nell'ambito di offerte formative condotte da soggetti accreditati dal MIUR e della durata di almeno 10 ore ;
___  	c) esercizio della funzione di docente accogliente nei corsi di laurea in scienze della formazione primaria, nelle scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e nei percorsi di cui ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell'universita' e della ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137 ;
___  	d) tutor o formatore in iniziative di formazione del personale docente organizzate dal MIUR ovvero dall'ANSAS ;
___  	e) insegnamento ovvero conduzione di laboratori didattici presso i corsi di laurea in scienze della formazione primaria, le scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e i percorsi di cui ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell' universita' e della ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137;
___  	f) partecipazione a gruppi di ricerca didattica gestiti dall' universita' o da enti pubblici di ricerca;
___  	g) pubblicazioni di ricerca disciplinare ovvero didattico/metodologica, anche di natura trasversale alle discipline, ovvero sulla formazione docente;
___  	h) partecipazione a progetti di sperimentazione ai sensi degli articoli 277 e 278 del decreto legislativo n. 297/1994 ;
___  	i) titolo di dottore di ricerca in didattica;
___  	j) attivita' di ricerca ovvero di insegnamento nelle universita' o nelle  istituzioni dell'alta formazione artistica, musicale e coreutica aventi come oggetto o in percorsi preposti alla  formazione didattica e disciplinare degli insegnanti;
___  	k) direzione di corsi finalizzati alla formazione di tutor ovvero alla formazione e all'aggiornamento didattico svolti presso le universita', le istituzioni AFAM o  enti  accreditati  dal  Ministero;
___  	l) avere seguito corsi di formazione per il personale scolastico all'estero nell'ambito di programmi comunitari (Long Life Learning Programme, Leonardo Da Vinci, Pestalozzi). 

Allegati:

- 	dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o di notorietà (All. B) rilasciata ai sensi dell'art. 46 e/o dell’art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, relativa al possesso dei titoli valutabili;

- 	copia fotostatica del documento di identità.

altri allegati : _________________________________________________________________________

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Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ......................................					 		FIRMA

........................................

(Allegato B)
Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
(Art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
•	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(da sottoscrivere davanti all'impiegato addetto o da presentare o spedire con la fotocopia di un documento di identità)
(Art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________ 
nato/a a _______________________________________________ il ______________, residente in _______________________ via __________________________ n° ____________, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità:
D I C H I A R A
Di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili, di cui all’art. 6 del bando di selezione, come di seguito specificato (N.B. Ai sensi della normativa vigente (art.15, L.12.11.2011, n.183) l’autocertificazione  e/o la dichiarazione sostitutiva di notorietà deve essere utilizzata in sostituzione di qualunque atto o certificato contenente informazioni in possesso della Pubblica .Amministrazione) :

N.B.: la mancata indicazione degli elementi utili alla valutazione (sedi, ruoli ricoperti, periodi, durata in ore o giornate, etc.)  può comportare la non valutabilità dei titoli.

a) esercizio della funzione di supervisore del tirocinio nei corsi di laurea in scienze della formazione primaria, nelle scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e nei percorsi di cui  ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell' universita' e della ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137 (punti 6); 
(indicare ruolo,  sedi e periodi nei quali l’attività è stata prestata e tutti gli ulteriori elementi utili) 
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b) insegnamento ovvero conduzione di gruppi di insegnanti in attivita' di formazione in servizio nell'ambito di offerte formative condotte da soggetti accreditati dal MIUR e della durata di almeno 10 ore (punti 2);
(indicare titolo delle attività formative, durata, sede e tutti gli elementi utili alla valutazione dei titoli)
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c) esercizio della funzione di docente accogliente nei corsi di laurea in scienze della formazione primaria, nelle scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e nei percorsi di cui ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell'universita' e della ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137(punti 2);
(indicare ruolo,  sedi e periodi nei quali l’attività è stata prestata e tutti gli ulteriori elementi utili) 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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d) tutor o formatore in iniziative di formazione del personale docente organizzate dal MIUR ovvero dall'ANSAS (3 punti);
(indicare titolo delle attività formativa e il ruolo ricoperto, sede, durata e tutti gli elementi utili alla qualificazione del titolo)
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_____________________________________________________________________________________
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e) insegnamento ovvero conduzione di laboratori didattici presso i corsi di laurea in scienze della formazione primaria, le scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e i percorsi di cui ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell' universita' e della ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137 (punti 6);
(indicare ruolo,  sedi e periodi nei quali l’attività è stata prestata e tutti gli ulteriori elementi utili) 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

f)  partecipazione a gruppi di ricerca didattica gestiti dall' universita' o da enti pubblici di ricerca (punti 3);
(indicare ruolo,  sedi e periodi nei quali l’attività è stata prestata e tutti gli ulteriori elementi utili) 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

g) pubblicazioni di ricerca disciplinare ovvero didattico/metodologica, anche di natura trasversale alle discipline, ovvero sulla formazione docente (da punti 1 a punti 5);
(indicare tutti gli elementi utili alla valutazione delle pubblicazioni)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

h) partecipazione a progetti di sperimentazione ai sensi degli articoli 277 e 278 del decreto legislativo n. 297/1994 (punti 2);
(indicare tutti gli elementi utili alla valutazione)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

i)  titolo di dottore di ricerca in didattica (punti 6);
(indicare la denominazione del titolo, il luogo e data di conseguimento)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

j) attivita' di ricerca ovvero di insegnamento nelle universita' o nelle  istituzioni dell'alta formazione artistica, musicale e coreutica aventi come oggetto o in percorsi preposti alla  formazione didattica e disciplinare degli insegnanti (punti 3);
(indicare tutti gli elementi utili alla valutazione)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

k) direzione di corsi finalizzati alla formazione di tutor ovvero alla formazione e all'aggiornamento didattico svolti presso le universita', le istituzioni AFAM o  enti  accreditati  dal  Ministero (punti 6);
(indicare ruolo, titolo delle attività formative, durata e tutti gli elementi utili alla qualificazione del titolo)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

l) avere seguito corsi di formazione per il personale  scolastico all'estero nell'ambito di programmi comunitari (Long Life Learning Programme, Leonardo Da Vinci, Pestalozzi) (punti 6).
(indicare il  titolo delle attività formative, durata e tutti gli elementi utili alla qualificazione del titolo)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Letto, confermato e sottoscritto.					          IL/LA DICHIARANTE

Cagliari, li  ____/____/_________			               _______________________________
	           (firma per esteso e leggibile)

 (Allegato D)
•	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(da sottoscrivere davanti all'impiegato addetto o da presentare o spedire con la fotocopia di un documento di identità)
(Art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________ nato/a a _______________________________________________ il ______________, residente in ____________________________, e domiciliato/a in ______________________ via _____________________________________________ n° ____________, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità:
D I C H I A R A

Che la copia dell’atto unito alla presente dichiarazione è conforme all’originale.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Letto, confermato e sottoscritto.					

IL/LA DICHIARANTE

Cagliari, li  ______/______/_________		              _______________________________________
								(firma per esteso e leggibile)